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Ich möchte schon bald das aktuelle Verzeichnis nutzen und bitte um Zusendung eines aktuellen Exemplars inkl. Beitrittsnachweis.

Die jährliche Schutzgebühr von € 15 (ADFC-Mitglieder: € 10) zzgl. einmalig € 3,- Aufnahmegebühr für:

2009

2010

2011

2012

soll bei Fälligkeit von meinem Konto per Lastschrift abgebucht werden (siehe Abbuchungsauftrag)

ODER

wird gleichzeitig überwiesen auf das Konto:

TourenradlerVerlag Dachgeber
Kreditinstitut: Postbank Hamburg
Kontonummer: 55 91 01 200
Bankleitzahl: 200 100 20

Ich will nur Gastgeber sein und möchte kein Verzeichnis. In diesem Fall entstehen mir keinerlei Gebühren

Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben elektronisch verarbeitet und im ADFC-DACHGEBER veröffentlicht werden.

Abbuchungsauftrag:

Hiermit erteile ich Ihnen bis auf Widerruf die Genehmigung, bei Fälligkeit die jährliche Schutzgebühr für den ADFC-DACHGEBER von meinem Konto abzubuchen.

Kontonummer:

Bankleitzahl:

Bankname:

Kontoinhaber/in:

Datum, Unterschrift:

______________________________

ODER senden Sie das ausgedruckte Formular per Post an:

ADFC-DACHGEBER
Tourenradler-Verlag
Wolfgang Reiche
Manteuffelstr. 60
28203 Bremen

ODER

Telefax: 04 21 / 794 80 65

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